附件4
2016年山西省成人高等教育本科生申请学士学位外语统一考试报名登记表（样表）
报名编号：
姓名 性别 出生日期 第二代
居民身
份证电
子照片 考生上传
电子照片
民族 政治面貌 应试语种 （学生选择)
通讯地址
（邮政编码）
证件名称 证件号码
移动电话 其他电话 E-mail
在籍（毕业、主考）院校 专业 入学
时间
毕业证书号码 现场确认点
毕业时间 考生类别 成人在籍本科生□ 成人应届本科毕业生□
自学考试在籍本科生□ 自学考试本科毕业生□
学习形式 网络□ 函授□ 自考□ 脱产□ 业余□ 其它□
（签字前，请认真核对上述内容）
诚信报名考试承诺书
一、我愿意在考试中自觉遵守相关规定，如有违反，自愿接受相应处理。
二、我保证所提供的以上信息真实、准确，并愿意承担由于以上信息虚假或错漏带来的一切法律责任和后果。
三、如因不符合报考资格而导致不能参加考试的，所造成的一切后果由我个人负责。
考生签名：
2016年 月 日
请现场确认点工作人员核对考生本人、照片及身份证中信息后打勾并签字：
□身份证件信息、考生照片与本人一致，进行现场确认。
□身份证件信息、考生照片与本人不一致，不得现场确认。
现场工作人员签名：
2016年 月 日 时 分
备注
