附件2：
江苏省南通中学省课程基地自主招生报名表
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姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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照片 |
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考 生 号 |
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学籍号 |
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身份证号 |
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家庭住址 |
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家
庭
成
员 |
称谓 |
姓名 |
工作单位 |
联系方式 |
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综合素质评定结果 |
道德品质与公民素养 |
交流与合作能力 |
学习习惯与学习能力 |
运动与健康 |
审美与表现 |
创新意识与实践能力 |
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测试结果 |
生物会考结果 |
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地理会考结果 |
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学业水平状况 |
科目 |
语文 |
数学 |
外语 |
物理 |
化学 |
思品 |
历史 |
年级综
合排名 |
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初一 |
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初二 |
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初三 |
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学生个人自荐 |
自荐条件 |
参加初中数学、物理、化学、信息学、现场作文、英语等竞赛，获得大市二等奖以上（含）。获市级以上（含）三好生、优秀学生干部称号。 |
初
中
学
校
推
荐
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学校推荐意见（盖章）：
校长签名：
年 月 日 |
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自荐理由 |
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初中学校审核意见 |
学校盖章：
年 月 日 |
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注：1、务请如实、完整填写此表内容并粘贴照片。
2、考生号、学籍号、身份证号必须准确填写，若有误差，由考生本人承担后果。
3、凡属学生个人自荐的须提供有关证书的原件和复印件。
