编号：
天津市成人高等教育本科毕业生
学士学位申请表
申请人姓名：
所学专业名称：
申请学位学校：
天津市人民政府学位委员会办公室制
二○○ 年 月 日填
填 表 须 知
一、本表所填内容必须真实、准确，不得涂改。
二、封面编号由学校学士学位主管部门填写。编号由11位数组成，前五位数是学校代码，六、七位数为年份代码，03年即为“2003”；后四位数为本单位该年度申请成人学士学位人数的自然排序，从“0001”开始。
三、申请人照片必须加盖学校成人教育主管部门公章。
四、“学生类别”包括：高自考、夜大、函授、电大、远程教育或其它。
五、高自考毕业生“入学年月”一栏填写本科段考试注册时间，“本科毕业学校名称”一栏填写主考学校。
六、重修或补考取得的成绩，请在“学习成绩单”的“备注”一栏中注明。
七、毕业论文“成绩”一栏应填写：优、良、中或及格。
八、负责人签章处请签名并加盖部门公章。
九、本表填写一式两份，一份学校留存，一份报市学位办备案。
姓 名 |
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性 别 |
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出生日期 |
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一
寸
免
冠
照 |
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身份证号 |
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民 族 |
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出生地 |
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学生类别 |
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入学年月 |
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本科毕业时间 |
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本科毕业学校名称 |
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本科专业名称 |
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学科门类 |
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毕业证书号码 |
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通讯地址 |
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联系电话 |
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邮政编码 |
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本
人
学
历
及
社
会
经
历 |
起止时间 |
在何地何校学习、工作 |
证明人 |
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学 习 成 绩 单 |
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课程名称 |
学时 |
成绩 |
备注 |
课程名称 |
学时 |
成绩 |
备注 |
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总学时数 |
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平均成绩 |
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外语统考合格证书编号 |
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毕业论文（设计）题目 |
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成绩 |
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成绩登录人签字 |
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成绩审核人签字 |
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院系审核意 见 |
负责人（签章）：
年 月 日 |
学校成人教育主管部门审核意 见 |
负责人（签章）：
年 月 日 |
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主干课程考试成绩 |
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课程名称 |
成绩 |
考试时间 |
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成绩登录人签字 |
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审核人签字 |
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校级学位主管部门意见 |
负责人：（签章） 年 月 日
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市学位办备案意见 |
年 月 日
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